鄂府發(fā)〔2023〕80號(hào)
各旗區(qū)人民政府，市人民政府各部門，各直屬單位，各大企事業(yè)單位：
《鄂爾多斯市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)市人民政府2023年第27次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布。
鄂爾多斯市人民政府
2023年12月28日
鄂爾多斯市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
第一章 總 則
第一條 為深入貫徹中央、自治區(qū)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)要求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委 自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（內(nèi)黨發(fā)〔2020〕27號(hào)）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則〉的通知》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕16號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于在鄂爾多斯市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。
第三條 基本原則
（一）堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)和醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求得到有效保障，逐步擴(kuò)大保障范圍、提高保障水平。
（二）堅(jiān)持籌資和待遇相關(guān)聯(lián)、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等的原則，在全市范圍內(nèi)實(shí)行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）堅(jiān)持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率的原則。
（四）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基金籌集和待遇支付原則。
（五）促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度有效銜接。
第四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職責(zé)
（一）醫(yī)保部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施。
（二）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)和日常監(jiān)督管理，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)特殊人群實(shí)行先診療后付費(fèi)；負(fù)責(zé)做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項(xiàng)的協(xié)調(diào)和銜接工作。
（三）教育部門負(fù)責(zé)各類高等院校、中學(xué)（含職業(yè)高中、技工學(xué)校）、普通小學(xué)、特殊教育學(xué)校在冊(cè)學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒（下稱在校在園學(xué)生）的參保宣傳動(dòng)員工作。
（四）公安部門協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員戶籍、個(gè)人身份認(rèn)定等參保擴(kuò)面工作。
（五）民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民中特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童，下同）、城鄉(xiāng)低保對(duì)象等身份確認(rèn)、代繳費(fèi)用預(yù)算、參保工作。
（六）鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)納入鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的脫貧享受政策戶和監(jiān)測(cè)對(duì)象（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴(yán)重困難戶）的身份確認(rèn)、代繳費(fèi)用預(yù)算、參保工作。
（七）殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民中一級(jí)和二級(jí)殘疾人的身份確認(rèn)、代繳費(fèi)用預(yù)算、參保工作。
（八）財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金的籌集、撥付和基金財(cái)政專戶的管理工作，審核城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。
（九）審計(jì)部門負(fù)責(zé)審計(jì)監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理。
（十）市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)零售藥店的經(jīng)營(yíng)許可、進(jìn)貨渠道、質(zhì)量安全的檢查檢驗(yàn)和監(jiān)督管理等工作。
（十一）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收管理工作，負(fù)責(zé)向醫(yī)保部門、財(cái)政部門提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳情況，協(xié)助做好參保擴(kuò)面工作。
（十二）旗區(qū)各級(jí)人民政府組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保動(dòng)員、政策宣傳等工作，保障必要的辦公場(chǎng)所、工作人員、工作經(jīng)費(fèi)。
第二章 基金管理、使用和構(gòu)成
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市級(jí)財(cái)政專戶管理，由市級(jí)統(tǒng)籌管理和使用，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ?，執(zhí)行預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，執(zhí)行《鄂爾多斯市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保障基金統(tǒng)收統(tǒng)支的通知》（鄂府發(fā)〔2021〕93號(hào)）有關(guān)規(guī)定。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入構(gòu)成
（一）城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）政府補(bǔ)助資金；
（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入；
（四）其它收入。
第三章 參保繳費(fèi)
第七條 參保范圍
凡具有鄂爾多斯市戶籍的城鄉(xiāng)居民、鄂爾多斯市在校在園學(xué)生、持有鄂爾多斯市居住證的常住居民均可參加鄂爾多斯市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在大陸居住的港澳臺(tái)人員、外籍人員可參加居民醫(yī)保，以《港澳臺(tái)居民居住證》或《外國(guó)人居留證》號(hào)碼申請(qǐng)辦理參保登記。
第八條 參保登記
城鄉(xiāng)居民應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理居民參保登記。參保人員不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得跨區(qū)域重復(fù)參保，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。特殊人群參保、變更、轉(zhuǎn)移等按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕16號(hào)）執(zhí)行。
第九條 參保繳費(fèi)
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照自然年度計(jì)算參保周期，實(shí)行年預(yù)繳費(fèi)制度，每年9月1日至次年2月底為集中繳費(fèi)期，收繳下一年度個(gè)人繳費(fèi)部分。參保人員應(yīng)在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)，參保人員按年度繳費(fèi)后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）集中繳費(fèi)期截止后，動(dòng)態(tài)調(diào)整的特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、脫貧享受政策戶、脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、一級(jí)和二級(jí)殘疾人、退役軍人及隨軍未就業(yè)軍人配偶，按照集中繳費(fèi)期個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保，自參保之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；當(dāng)年出生的新生兒（含死亡新生兒）自出生之日90天內(nèi)辦理參保登記繳費(fèi)的自出生之日起享受待遇；當(dāng)年職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，自繳費(fèi)之日起享受待遇，不設(shè)立等待期。其他參保人員集中繳費(fèi)期截止后，按照集中繳費(fèi)期個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保，設(shè)置3個(gè)月待遇等待期。
（三）參保人繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，在待遇享受期未開始前因重復(fù)繳費(fèi)、參加職工醫(yī)保或其他統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保、死亡、轉(zhuǎn)移的在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系后，可申請(qǐng)辦理退費(fèi)。待遇享受期開始后，個(gè)人繳費(fèi)不再退回。同一繳費(fèi)年度內(nèi)，已繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的短期務(wù)工人員由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)回居民醫(yī)保的，無(wú)需另行繳費(fèi)。參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)因個(gè)人就業(yè)狀態(tài)發(fā)生變化中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)待遇等待期，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。
第四章 基金籌集
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式，不設(shè)立個(gè)人賬戶。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)政策要求，由市醫(yī)療保障局按年度調(diào)整制定。參保人員應(yīng)按照規(guī)定一次性足額繳納個(gè)人繳費(fèi)部分，市、旗區(qū)財(cái)政每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于323元，以后年度，根據(jù)有關(guān)政策要求和基金運(yùn)行情況，可適時(shí)調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條 具有鄂爾多斯市戶籍的特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、脫貧享受政策戶、脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、一級(jí)和二級(jí)殘疾人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，按照相關(guān)規(guī)定予以資助，資助人員身份重疊的按照就高原則資助，不重復(fù)資助。
第五章 待遇支付
第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍包括住院統(tǒng)籌支付、門診統(tǒng)籌支付、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。
第十四條 住院統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
起付線/元 |
支付比例 |
封頂線/萬(wàn)元 |
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區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
200 |
90% |
23 |
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區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
400 |
80% |
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區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
600 |
70% |
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區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
800 |
68% |
（一）一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，第三次及三次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。
（二）國(guó)家談判藥物、納入雙通道管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）因妊娠、生育或者終止妊娠住院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用比照普通住院待遇支付。
（四）跨年度住院的參保人員，入院和出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按照出院年度支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用；出院年度新參保的，按照新參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件和規(guī)定，只支付參保年度的住院醫(yī)療費(fèi)用；出院年度未參保的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
第十五條 門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付。
（一）普通門診
參保人員在市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，不設(shè)起付線，按醫(yī)療費(fèi)用的60%予以支付，最高支付限額每人每年100元。未定級(jí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一體化管理的嘎查村衛(wèi)生室參照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
（二）慢性病門診
1.以下病種，一個(gè)自然年度內(nèi)起付線為1000元，支付比例為50%，最高支付限額5000元。將高血壓、糖尿病“兩病”納入慢性病管理?；加小皟刹 被颊邆浒负螅刃邢硎芨哐獕翰辉O(shè)起付線，50%報(bào)銷比例300元封頂；糖尿病不設(shè)起付線，50%報(bào)銷比例600元封頂政策?！皟刹 边_(dá)到封頂后，扣除慢病起付線，按照慢病報(bào)銷政策享受待遇。
（1）普通精神病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染；
（2）多發(fā)性血管硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?/span>
（3）糖尿?。?/span>
（4）慢性腎小球腎炎；
（5）風(fēng)濕病活動(dòng)期或伴有心瓣膜損害者；
（6）各種結(jié)核??；
（7）慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、間質(zhì)性肺炎、哮喘、肺纖維化；
（8）消化性潰瘍、慢性傳染性肝炎、非病毒性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胰腺炎、未定型的結(jié)腸炎；
（9）白細(xì)胞減少癥、脈管炎；
（10）甲亢性心臟病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；
（11）白塞氏病；
（12）結(jié)締組織?。ê财げ。?；
（13）高血壓?。ǘ冢?，冠心??；
（14）頑固性皮膚?。ㄣy屑病、白癜風(fēng)）、過(guò)敏性紫癜。
（15）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙；
（16）尿崩癥。
2.以下病種，一個(gè)自然年度內(nèi)起付線1000元，支付比例50%，
最高支付限額20000元。
耐多藥結(jié)核病、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜（累及腎臟）、糖尿病伴有并發(fā)癥、帕金森氏綜合癥、癲癇病、小兒腦癱、重癥肌無(wú)力、風(fēng)心病、慢性肺原性心臟病、慢性心力衰竭、心梗術(shù)后、腦血管疾?。X出血、腦血栓）及后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性骨髓炎、股骨頭壞死、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、先天性心臟病、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、慢性腎盂腎炎、骨壞死，其它年門診費(fèi)用在1萬(wàn)元以上的其它疾病。
（三）特殊病門診
參保人員患以下特殊疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診特殊用藥定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度起付線600元，統(tǒng)籌基金支付比例90%。
惡性腫瘤（含白血?。?、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神?。ň穹至寻Y、雙向情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲緩）、血液透析、尿毒癥期、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、血友病、布魯氏桿菌病、兒童苯丙酮尿癥、肺動(dòng)脈高壓。
（四）門診緊急搶救費(fèi)用和日間手術(shù)費(fèi)用比照住院標(biāo)準(zhǔn)支付。
（五）將無(wú)第三方責(zé)任意外傷害納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以支付，鼓勵(lì)引入第三方參與無(wú)責(zé)意外傷害經(jīng)辦服務(wù)。兒童、在校在園學(xué)生無(wú)責(zé)意外傷害，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例80%。
（六）門診慢性病、特殊門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患兩種或兩種以上疾病的參保人員，待遇執(zhí)行就高原則。一個(gè)自然年度內(nèi)，門診最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額共享。
第十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4.在境外就醫(yī)的；
5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
6.國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其它費(fèi)用。
第十七條 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照自治區(qū)、市有關(guān)政策支付。
第六章 就醫(yī)服務(wù)管理
第十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
第十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)、基本運(yùn)行費(fèi)用和管理費(fèi)用等，由同級(jí)財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定予以保障。
第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便參保人員就醫(yī)的原則，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽訂醫(yī)保協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行即時(shí)結(jié)算服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。
第二十二條 參保人員應(yīng)在開通直報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)一步加大宣傳力度，擴(kuò)大直報(bào)范圍，方便群眾看病就醫(yī)。
第二十三條 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將距離我市較近且經(jīng)過(guò)備案的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，并參照我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付政策予以支付，方便參保人員就醫(yī)。
第七章 監(jiān)督管理
第二十四條 各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)部門按照職責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況和基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第二十五條 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理，市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督指導(dǎo)各旗區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作。
第二十六條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處理結(jié)果有異議的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第八章 附 則
第二十七條 本辦法中部分詞語(yǔ)含義
起付線，指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)一定數(shù)額的部分。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，指具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。
醫(yī)保協(xié)議，指由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判簽訂的，用于規(guī)范服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
第二十八條 本辦法自2024年1月1日起施行，有效期五年。本市其它有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)定，凡與本辦法規(guī)定不一致的，遵照本辦法執(zhí)行。國(guó)家、自治區(qū)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。