鄂府辦發(fā)〔2022〕195號
各旗區(qū)人民政府，市人民政府各部門，各直屬單位，各大企事業(yè)單位：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《鄂爾多斯市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則》印發(fā)給你們，請抓好貫徹落實。
鄂爾多斯市人民政府辦公室
2022年12月31日
鄂爾多斯市健全重特大疾病醫(yī)療保險和
救助制度實施細則
為深入貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2022〕41號）精神，完善多層次醫(yī)療保障體系，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，梯次減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，不斷增進民生保障福祉，結(jié)合我市實際，制定本細則。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，深入貫徹習(xí)近平總書記對內(nèi)蒙古重要講話重要指示批示精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，建立健全政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系，切實減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，不斷增強群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、重點工作
（一）科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助根據(jù)救助對象類別實施分類救助，公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。對特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。其他因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（下稱因病致貧重病患者，一般指具有鄂爾多斯市戶籍，家庭人均收入符合民政部門支出型困難人口認定標準的重病患者），可依申請根據(jù)實際給予一定救助。市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。
（二）確保困難群眾應(yīng)保盡保。落實全民參保計劃和依法參保要求，明確政府主體責(zé)任和行業(yè)主管部門工作責(zé)任，強化參保組織動員各項工作，確?；踞t(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上。建立完善多部門數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對，確保困難群眾及時參保、應(yīng)保盡保，確保動態(tài)調(diào)整的困難群眾及時按規(guī)定享受政策。全面落實分類資助參保政策，特困人員全額資助；低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口定額資助，定額資助標準不低于當(dāng)期城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費標準的45%。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”原則資助參保，不重復(fù)資助。做好流動參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、困難群眾參保登記等工作，建立健全基本醫(yī)療保險參保長效機制。
（三）健全多元醫(yī)療救助籌資機制。醫(yī)療救助基金通過公共財政預(yù)算、彩票公益金和社會各界捐助等方式籌集。落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，全市醫(yī)療救助資金參照上年支出情況，實行“以支定收”預(yù)算模式，在自治區(qū)統(tǒng)籌安排醫(yī)療救助資金的基礎(chǔ)上，差額部分由市、旗區(qū)按照市與旗區(qū)共同財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分比例分擔(dān)。全面實施預(yù)算績效管理，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用，提高救助基金使用效率。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。
（四）促進三重制度互補銜接。貫徹落實國家和自治區(qū)待遇保障清單制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障基本制度、基本政策和醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>、支付標準等規(guī)定。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險主體保障功能，鞏固住院待遇保障水平，完善門診保障政策措施。增強大病保險減負功能，政策范圍內(nèi)費用支付比例不低于60%，并實施特困人員、低保對象、返貧致貧人口“起付標準降低50%、支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。”的傾斜政策。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，合理確定救助水平，按規(guī)定做好分類救助。
（五）科學(xué)確定醫(yī)療救助標準。醫(yī)療救助費用的保障范圍應(yīng)符合國家和自治區(qū)關(guān)于基本醫(yī)療保險支付范圍的規(guī)定，主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用?；踞t(yī)療保險、大病保險起付標準以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，應(yīng)按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍。
根據(jù)救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標準。其中，特困人員、低保對象取消起付標準。堅持“先保險后救助”原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后的政策范圍內(nèi)個人自付費用按規(guī)定實施救助。特困人員全額救助，低保對象救助比例70%，其他救助對象救助比例60%。農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定救助。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”原則救助，不重復(fù)救助。
對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在自治區(qū)范圍內(nèi)住院就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的，可依申請給予傾斜救助。傾斜救助起付標準10000元，政策范圍內(nèi)剩余費用救助比例不低于80%，不設(shè)封頂線，具體額度由各旗區(qū)根據(jù)救助對象家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用負擔(dān)情況等實際，采取“一事一議”方式確定。同時，堅決避免過度保障，救助對象醫(yī)療費用實際報銷比例不超過90%。
（六）強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，符合條件的監(jiān)測對象應(yīng)及時納入救助范圍。年度醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后，個人累計負擔(dān)超過全市上年農(nóng)村牧區(qū)常住居民人均可支配收入的，納入因病致貧監(jiān)測；個人累計負擔(dān)超過全市上年農(nóng)村牧區(qū)常住居民人均可支配收入50%的，納入因病返貧監(jiān)測。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口，加強對困難群眾的主動發(fā)現(xiàn)、動態(tài)監(jiān)測、核查比對和信息共享。
（七）加快推進一體化經(jīng)辦管理服務(wù)。落實自治區(qū)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程和服務(wù)事項清單，依托全國醫(yī)療保障信息平臺，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。將醫(yī)療救助管理服務(wù)內(nèi)容納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任，原則上困難群眾就醫(yī)目錄外費用占比二級醫(yī)療機構(gòu)不超過5%、三級醫(yī)療機構(gòu)不超過10%。建立健全依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口和因病致貧重病患者救助申請渠道。已認定為低保對象、特困人員的，無需申請，直接獲得醫(yī)療救助。全面提升醫(yī)保信息化水平，推動經(jīng)辦服務(wù)下沉到基層，組織動員基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、基層干部做好政策解讀和依申請救助委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
三、組織保障
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與工作機制，全面落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策，加強和改善民生。本細則自2023年1月1日起全面啟動實施，各有關(guān)部門要根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)和相關(guān)規(guī)定及工作需要，組織開展實施績效評估工作。各旗區(qū)要進一步細化強化各項工作措施，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。政策實施過程中，重要工作情況應(yīng)及時報市醫(yī)療保障局。
（二）加強部門協(xié)同。健全部門信息共享機制，建立救助對象及時精準識別機制和醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制。醫(yī)保部門負責(zé)統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作。公安、財政、稅務(wù)、民政、教育、衛(wèi)健、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、工會、銀保監(jiān)等有關(guān)部門要按照職能職責(zé)和自治區(qū)要求，配合醫(yī)療保障部門做好人員身份認定、信息共享和相關(guān)支持保障等工作。
（三）加強政策宣傳。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，做好信息公開和新聞發(fā)布工作，準確發(fā)布權(quán)威信息，及時回應(yīng)社會關(guān)切。積極開展多種形式的宣傳活動，全面提高政策知曉度。